1. 위장관출혈이란 무엇입니까?

위장관 출혈은 응급실 내원 환자의 가장 많은 원인 중 하나로, 토혈, 흑색변, 혈변, 빈혈 등으로 나타날 수 있습니다. 상부위장관출혈은 식도, 위 그리고 근위부 십이지장에서 발생하는 출혈이며, 하부위장관출혈은 십이지장의 원위부 이하에서 발생하는 출혈을 말합니다.
상부위장관출혈은 피를 토하는 토혈이나 새까만 변을 보는 흑색변으로 나타날 수 있으며, 약 1000cc이상의 상부위장관 출혈이 있으면 선홍색의 혈변으로 나오게 됩니다. 고령이거나 다른 전신 질환이 있는 경우 위장관 출혈로 인한 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다.

2. 위장관출혈의 원인은 무엇입니까?

상부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 소화성 궤양으로 약 50%를 차지합니다. 그 이외의 원인으로는 상부위장관 암, 미란성 위염, 식도 열상, 식도정맥류 등이 있습니다. 소화성 궤양 환자가 비스테로이드성 소염제나 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 궤양 출혈의 위험성이 증가하며, 고령, 위장관 출혈의 과거력, 심장 질환의 병력이 있는 경우 더욱 가능성이 높아집니다. 하부위장관 출혈의 원인은 연령에 따라 다릅니다. 치핵은 흔한 원인으로, 일반적으로 단단한 변이 통과하면서 대변의 표면이나 화장지에 묻어나는 소량의 선홍색 출혈이 발생할 수 있습니다. 고령의 경우 혈관확장증, 게실이 하부위장관 출혈의 가장 흔한 원인으로 알려져 있고, 그 외 종양, 장염(감염성 장염, 염증성 장질환, 혀혀성 장염) 등이 원인일 수 있습니다. 상하부위장관 내시경검사로도 약 5-10% 정도에서는 위장관 출혈의 원인을 찾을 수 없는 경우가 발생하며, 이 경우 80% 이상에서 소장에 출혈 원인이 있는 것으로 알려져 있습니다. 소장 출혈의 가장 흔한 원인은 40세 이상의 연령에서는 혈관확장증 등의 혈관성 병변이, 40세 미만의 연령에서는 염증성 병변이 출혈의 원인으로 보고되고 있습니다.

3. 위장관 출혈 시 어떤 증상이 나타납니까?

상부 위장관 출혈의 대표적인 증상인 흑색변은 독특한 냄새를 지닌 짜장면 색깔의 무른 변으로서, 혈액이 소장이나 대장을 지나면서 혈색소가 소화 효소 및 장관내의 세균에 의해 헤마틴으로 바뀌어 검은 빛깔을 띠며 혈변은 선홍색으로 관찰됩니다. 위장관 출혈의 동반 증상은 출혈 정도와 속도, 시기, 동반질환이나 출혈 유발 약물 복용력과 관련이 있으며, 대량의 급속 출혈의 경우 기립성 저혈압, 심박동수 증가, 실신, 어지러움, 오심, 발한, 갈증 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 다만, 고령의 경우 소량의 출혈에도 혈압이나 맥박의 변화가 보일 수 있으므로 위장관 출혈이 의심될 경우 전문의와의 즉각적인 상담이 필요하겠습니다.

4. 위장관 출혈은 어떻게 진단합니까?

1) 신체검진: 토혈, 흑색변, 혈변의 성상, 양 등을 확인합니다.

2) 대변 잠혈검사: 빈혈 환자에서 위장관 출혈이 있으면 대변 잠혈 검사에서 양성으로 나오게 됩니다. 다만, 비타민 C를 다량 복용하거나 대변 검체가 오래되거나 말랐을 때 잠혈이 있어도 검사 결과 잠혈이 없는 것처럼 위음성으로 나올 수 있습니다. 반대로 위양성은 철분제나 비스무트화합물을 복용했을 때 나타날 수 있습니다.

3) 생체징후: 혈압, 맥박을 측정하여 불안정할 경우 응급 수액 공급이 필요합니다.

4) 혈액검사: 전혈구검사, 혈액형, 혈액교차검사, 혈액요소질소 대 크레아티닌 비율, 혈액응고검사 등을 측정하여, 수혈 여부를 결정합니다.

5) 상부위장관 출혈이 의심되면 비위관을 삽입하여 흡인을 통해서 위를 비우고, 식염수로 위를 세척하는 위 세척은 지혈에는 도움이 되지 않으나 출혈량 확인, 내시경 검사 시 시야를 깨끗하게 하기 위해 시행할 수 있습니다.

6) 혈관조영술(angiography)은 위장관 출혈이 지속되어 내시경 검사가 어려울 때 진단 목적으로 실시할 수 있습니다.

5. 위장관 출혈은 어떻게 치료합니까?

치료목표는 출혈을 멈추고 쇼크를 예방하는 것입니다. 수축기압이 10mmHg 이상 감소하는 기립성 저혈압이나 심박동수가 20회 이상 증가하는 빈맥은 20% 이상의 혈액 상실이 있음을 의미합니다. 체위성 저혈압을 발견하기 위해서는 체위변화를 시킨 후 심박동수, 혈압을 측정해야 합니다. 쇼크(심한 빈맥, 저혈압, 말초혈관 수축)는 40% 이상의 혈액상실을 의미합니다.

1) 응급치료: 혈액량 보충을 위해 정맥으로 수액을 투여하고, 심한 출혈 시 수혈을 시행합니다. 그 외 혈액 검사 결과에 따라 적절한 치료를 실시합니다.

2) 내시경 치료: 상, 하부위장관내시경 검사에서 출혈 부위가 확인될 경우 상황에 맞게 전기나 레이저를 이용한 지혈법, 클립을 이용한 지혈법, 국소주사요법 등을 시행하게 됩니다.

3) 내과적 치료: 출혈의 원인에 따라 다양하나, 소화성궤양의 경우 제산제, 위산분비 억제제, 점막보호제 등으로 약물 치료를 시행합니다. 궤양의 원인균이라고 생각되는 헬리코박터 파이로리 감염이 동반되었을 경우 이를 제거하기 위한 약물도 사용됩니다. 비스테로이드성항염증제 유발성 대장 궤양의 경우 원인 약제를 중단하며, 감염성 대장염으로 인한 출혈 시 금식 및 항생제 치료를 시행할 수 있습니다.

4) 혈관조영술을 이용한 지혈술은 급속 위장관 출혈이 지속되어 내시경 검사가 어려울 때 치료 목적으로 실시할 수 있습니다.

5) 수술적 치료: 조절되지 않는 출혈을 동반한 위장관 출혈의 경우 수술적 치료를 시행할 수 있습니다.

[흔한 질문과 답변 (FAQ)]

# 질문: 위장관 출혈이 있을 때마다 내시경 검사를 반복해서 받아야 하나요?

답: 매번 동일한 원인으로 출혈이 되지 않을 수 있으므로, 내시경검사를 통해 출혈 위치 및 원인 질환을 파악해야 합니다. 또한, 내시경 치료가 필요할 수 있으므로 위장관 출혈이 발생하면 반복적인 내시경 검사가 필요할 수 있습니다. 위장관 출혈을 일으키는 질환들은 각각의 질환들의 원인 치료와 내시경 지혈 방법은 경험이 있는 내시경 의사의 정확한 판단에 의거하게 됩니다.

# 질문: 소장 출혈이 의심될 때 어떤 검사를 할 수 있나요?

답: 상, 하부부위장관내시경 검사에서 출혈의 원인을 찾을 수 없는 경우, 소장 출혈을 의심해야 합니다. 출혈이 나타나는 형태는 혈변, 흑색변과 같은 형태로 나타나는 현성 출혈과 육안적으로는 확연한 출혈을 보이지 않지만 대변잠혈반응검사에서 양성을 보이며 철 결핍성 빈혈의 형태로 보이는 잠재 출혈이 있습니다. 소장은 6-7m에 달하는 긴 장기로, 굴곡과 움직임이 많고 내시경이 삽입되는 입이나 항문과 멀리 떨어져 있어 기존 내시경을 이용한 관찰은 어렵습니다. 소장 출혈 의심 시 복부 CT를 시행해 볼 수 있으나, 원인이 확인되지 않을 경우 캡슐내시경이나 소장내시경을 시행해 볼 수 있습니다.
캡슐내시경이란 알약처럼 생긴 작은 캡슐에 소형카메라가 장착된 내시경으로 이를 삼킴으로써 보다 수월하게 소장 검사가 가능해졌습니다. 캡슐내시경은 병변의 관찰은 가능하나 치료 시술은 불가능한 반면, 소장내시경은 2mm의 가늘고 긴 내시경으로 병변의 위치에 따라 입이나 항문으로 삽입하여 검사를 시행하며 진단과 내시경치료를 동시에 시행할 수 있습니다.

# 질문: 위장관 출혈의 예후는 어떠합니까?

답: 급성 중증 위장관 출혈은 사망의 흔한 원인 중 하나로, 상/하부 중 상부 위장관에서 더 흔하게 나타나며 이로 인한 사망률은 약 10%로 보고되고 있습니다. 출혈 부위나 원인에 따라 차이가 있으나, 대부분 위장관 출혈은 저절로 멈추는 경향을 보입니다. 다만, 일부 환자들은 출혈이 지속되거나 재출혈이 반복되어 사망에 이르게 됩니다. 위험 인자로는 혈역학적 불안정성, 수혈된 혈액량, 선홍색의 토혈이나 혈변 등이며 고령이거나 다른 기저 질환이 있을 때, 다른 이유로 입원하고 있거나 혈액응고장애 등이 포함됩니다. 따라서, 내시경적 지혈 요법이나 치료를 시행하더라도 재출혈이 나타날 수 있으므로, 입원 치료가 필요하며 위험 요인이 있는 환자는 정기적으로 병원 검진을 받아야 합니다. 

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1) 제작일
- 첫 제작: 2012년 7월 14일 (건국대학교 의과대학 내과 이선영)
- 마지막 수정: 2021년 2월 26일 (순천향대학교 의과대학 내과 전성란)

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