75세 남자가 진행성 위선암으로 2차 항암화학요법(ramucirumab과 paclitaxel) 2주기를 받던 중 실신하여 응급실로 내원하였습니다. 혈색소는 이전 9.3 g/dL에서 7.3 g/dL로 감소하였으며, 상부위장관 출혈이 의심되어 응급 상부위장관내시경을 시행하였습니다. 위 분문부 후벽의 궤양침윤형 종괴 기저부에서 출혈이 관찰되어 아르곤플라즈마응고술(argon plasma coagulation, APC)로 일차 지혈하였습니다.[그림 1]

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출혈 부위와 종양의 상태를 평가하기 위한 복부 전산화단층촬영에서 위 상체부 후벽의 벽비후와 궤양이 관찰되었으며, 궤양 기저부를 관통하는 조영증강 혈관이 확인되었습니다.[그림 2]

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초기 지혈 다음날 및 7일째 시행한 추적 상부위장관내시경에서 활동성 출혈은 관찰되지 않았으나, 종양성 궤양 기저부에 큰 노출혈관이 지속되고 있었습니다. [그림 3] 출혈이 발생했던 병변에 굵은 혈관이 여전히 노출되어 있고 CT에서도 궤양 기저부를 관통하는 혈관이 확인되어, 초기 지혈에도 불구하고 내시경 치료만으로 지속적인 출혈 조절을 얻기는 어려울 수 있다고 판단하였습니다. 또한 추가 내시경 조작이 대량 출혈을 유발할 위험을 고려하여 영상의학과와 협의한 후 경동맥 색전술(transcatheter arterial embolization, TAE)을 시행하였습니다. 복강동맥 조영술과 좌위동맥 및 우위동맥의 선택적 혈관조영술에서 활동성 조영제 유출은 관찰되지 않았지만 두 혈관의 비대가 확인되어, 좌위동맥과 우위동맥에 젤폼(Gelfoam)을 이용한 색전술을 시행하였습니다.[그림 4]

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색전술 이후 임상적으로 재출혈을 시사하는 소견은 관찰되지 않아 식이를 진행 하였습니다. 2개월 후 추적 상부위장관내시경에서 이전의 종양성 궤양이 호전된 소견을 확인하였습니다.[그림 5]

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● 질문: 진행성 위암의 종양성 출혈에서 내시경 지혈술의 효과와 한계는 무엇인가요?

● 해설: 내시경 지혈술은 진행성 위암에 의한 종양성 출혈의 일차 치료로 사용되며, 주입요법, 지혈클립, 접촉성 열응고술, 아르곤플라즈마응고술(APC) 등 다양한 방법을 적용할 수 있습니다. 절제 불가능한 위암 출혈 환자 113명을 대상으로 한 연구에서는 초기 지혈 성공률이 92.9%였으나, 재출혈은 41.0%에서 발생하였습니다. 종양 출혈은 조직 괴사, 불규칙한 신생혈관, 조직의 취약성 및 섬유화 등으로 인해 일반적인 소화성 궤양 출혈과 차이가 있으며, 초기 지혈 성공이 장기적인 출혈 조절을 보장하지는 않습니다. 출혈점이 국소적으로 확인되면 클립이나 접촉성 응고술 등을 활용할 수 있지만, 섬유화되고 단단한 종양 기저부에서는 클립 적용이 어렵고, 넓은 종양 표면의 미만성 삼출성 출혈에는 APC와 같은 비접촉성 응고술을 고려할 수 있습니다. 이처럼 내시경 지혈술은 초기 출혈 조절에 유용하지만 높은 재출혈률과 종양 조직의 특성에 따른 시술상의 제약이 주요 한계입니다.


● 질문: 진행성 위암 출혈에서 출혈 양상과 지속적인 지혈 가능성을 고려하여 치료 방법을 어떻게 선택해야 하나요?

● 해설: 진행성 위암 출혈의 치료 방법은 단순히 내시경상 활동성 출혈의 유무만으로 결정하기보다, 출혈점과 혈관의 형태, 내시경 접근성, 영상에서 확인되는 혈관 구조 및 추가 치료의 안전성을 종합하여 선택해야 합니다. 본 증례에서는 최초 내시경에서 APC로 일차 지혈하였으나, 7일 뒤에도 궤양 기저부에 큰 노출혈관이 지속되었고 CT에서 해당 부위를 관통하는 조영증강 혈관이 확인되었습니다. 이러한 소견은 일차 지혈에도 불구하고 반복적인 내시경 조작만으로 해당 혈관을 안전하고 충분하게 치료하기 어려울 수 있음을 시사하였습니다. 이에 영상의학과와 협의하여 출혈 병변으로 혈류를 공급하는 좌위동맥과 우위동맥에 젤폼 색전술을 시행하였습니다. 위암 출혈 환자에 대한 2024년 메타분석(후향적 연구 7편, 198명)에서 TAE의 기술적 성공률은 94.9%, 통합 임상적 성공률은 72%(95% CI 66–79%), 통합 재출혈률은 11%(95% CI 3–18%)로 보고되었습니다. 다만 기존 TAE 연구는 주로 내시경 치료 실패 또는 재출혈 환자를 대상으로 하였으므로, TAE를 일률적으로 권고할 근거는 제한적입니다. 출혈 양상과 지속적인 지혈 가능성을 고려하여 내시경 치료, 혈관중재술 및 기타 치료의 필요성을 환자별로 판단하는 것이 중요합니다.