- [췌담도] Post ERCP Pancreatitis
- 이정남 / 인하대병원 소화기내과 / 2026.05.06
기저질환이 없는 42세 남자가 내원 1주일 전부터 발생한 식후 상복부 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 내원 당시 활력징후는 혈압 133/88 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 18회/분, 체온 38.2℃였다. 혈액검사에서 백혈구 12.30×10³/μL, total bilirubin 5.43 mg/dL, AST 362 IU/L, ALT 757 IU/L, ALP 679 IU/L, rGT 930 IU/L, CRP 5.23 mg/dL로 상승 소견을 보였다. Amylase 76 IU/L, lipase 52 IU/L였다. 복부 CT에서 distal common bile duct(CBD) stone이 관찰되었다. (그림 1)
[그림1]
이에 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행하였고, 다수의 cholesterol CBD stone을 제거하였다. (그림 2)
[그림2]
시술 이후에도 상복부 통증은 지속되었으며, 시술 다음 날 시행한 혈액검사에서 total bilirubin 3.77 mg/dL, AST 110 IU/L, ALT 501 IU/L, ALP 456 IU/L, rGT 683 IU/L로 감소 추세를 보였으나, 백혈구 21.23×10³/μL, CRP 10.48 mg/dL로 증가하였고, amylase 1,676 IU/L, lipase >3,000 IU/L로 현저한 상승 소견을 보였다. 시술 2일째 시행한 복부 CT에서 급성 췌장염에 합당한 소견이 관찰되었다. (그림 3)
[그림3] 수술 후 병리 소견
환자는 금식 및 충분한 수액 공급을 포함한 보존적 치료를 시행하였으며, 시술 3일 후 경구 섭취를 시작하였고 시술 5일 후 임상 증상 및 검사 수치가 호전되어 퇴원하였다.
● 질문: Post ERCP Pancreatitis의 원인과 high risk factor는 어떤 것이 있나요?
● 해설: Post-ERCP pancreatitis(PEP)는 췌관 및 유두부에 가해지는 기계적, 열적, 화학적 손상에 의해 발생한다. 이러한 손상은 유두부 부종을 유발하고, 그 결과 췌관의 폐쇄가 발생하면서 췌장 내 소화효소의 비정상적인 활성화가 일어나 췌장 손상을 초래한다. 이어서 프로스타글란딘을 포함한 다양한 사이토카인에 의해 매개되는 염증 반응이 활성화되어 국소적인 염증이 심화된다. 또한, 췌장 주변의 혈류 저하 및 모세혈관 누출로 인한 혈관 내 저혈량 상태가 동반되면서 췌장 손상이 더욱 악화될 수 있으며, 일부 중증 PEP에서 장기부전과 같은 전신 합병증으로 진행할 수 있다.
PEP의 high risk factor는 기존 연구에서는 sphincter of Oddi dysfunction이 주요한 위험 인자로 제시되었으며, 여성, 40세 미만의 연령, 정상 빌리루빈 수치 등이 PEP 발생의 예측 인자로 알려져 있다. 시술과 관련된 요인으로는 어렵거나 장시간 지속되는 삽관(difficult or prolonged cannulation), 반복적인 췌관 조영 또는 가이드와이어의 깊은 삽입 등으로 인한 췌관 자극이 중요한 위험 인자로 알려져 있다.
● 질문: Post ERCP Pancreatitis의 예방을 위하여 어떠한 노력이 필요한가요?
● 해설: PEP의 예방을 위해서는 시술 전, 시술 중, 시술 후로 나누어 접근하는 것이 필요하다. 먼저 시술 전에는 rectal NSAID의 투여를 고려할 수 있으며, 이는 일반 환자군과 고위험군 모두에서 PEP 발생을 유의하게 감소시키는 것으로 알려져 있다. 다만 국내에서는 사용이 제한적이다. 시술 중에는 췌관 자극을 최소화하는 것이 중요하다. Wire-guided cannulation은 contrast-assisted cannulation에 비해 PEP 발생 위험을 낮추는 방법으로 권장된다. 또한 고위험군 환자에서는 예방적 췌관 스텐트 삽입이 전체 PEP뿐 아니라 중등도 및 중증 PEP 발생을 감소시키는 데 효과적이다. 시술 후에는 충분하고 적극적인 수액 공급이 중요하며, 이는 ERCP를 시행받은 환자에서 PEP 발생을 줄이는 데 도움이 된다. 따라서 PEP 예방을 위해서는 시술 전, 시술 중, 시술 후 각 단계에서 근거 기반의 예방 전략을 체계적으로 적용하는 것이 중요하며, 특히 고위험 환자에서는 이러한 전략을 보다 적극적으로 적용하는 것을 고려해야 한다.
[그림1]
이에 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행하였고, 다수의 cholesterol CBD stone을 제거하였다. (그림 2)
[그림2]
시술 이후에도 상복부 통증은 지속되었으며, 시술 다음 날 시행한 혈액검사에서 total bilirubin 3.77 mg/dL, AST 110 IU/L, ALT 501 IU/L, ALP 456 IU/L, rGT 683 IU/L로 감소 추세를 보였으나, 백혈구 21.23×10³/μL, CRP 10.48 mg/dL로 증가하였고, amylase 1,676 IU/L, lipase >3,000 IU/L로 현저한 상승 소견을 보였다. 시술 2일째 시행한 복부 CT에서 급성 췌장염에 합당한 소견이 관찰되었다. (그림 3)
[그림3] 수술 후 병리 소견
환자는 금식 및 충분한 수액 공급을 포함한 보존적 치료를 시행하였으며, 시술 3일 후 경구 섭취를 시작하였고 시술 5일 후 임상 증상 및 검사 수치가 호전되어 퇴원하였다.
● 질문: Post ERCP Pancreatitis의 원인과 high risk factor는 어떤 것이 있나요?
● 해설: Post-ERCP pancreatitis(PEP)는 췌관 및 유두부에 가해지는 기계적, 열적, 화학적 손상에 의해 발생한다. 이러한 손상은 유두부 부종을 유발하고, 그 결과 췌관의 폐쇄가 발생하면서 췌장 내 소화효소의 비정상적인 활성화가 일어나 췌장 손상을 초래한다. 이어서 프로스타글란딘을 포함한 다양한 사이토카인에 의해 매개되는 염증 반응이 활성화되어 국소적인 염증이 심화된다. 또한, 췌장 주변의 혈류 저하 및 모세혈관 누출로 인한 혈관 내 저혈량 상태가 동반되면서 췌장 손상이 더욱 악화될 수 있으며, 일부 중증 PEP에서 장기부전과 같은 전신 합병증으로 진행할 수 있다.
PEP의 high risk factor는 기존 연구에서는 sphincter of Oddi dysfunction이 주요한 위험 인자로 제시되었으며, 여성, 40세 미만의 연령, 정상 빌리루빈 수치 등이 PEP 발생의 예측 인자로 알려져 있다. 시술과 관련된 요인으로는 어렵거나 장시간 지속되는 삽관(difficult or prolonged cannulation), 반복적인 췌관 조영 또는 가이드와이어의 깊은 삽입 등으로 인한 췌관 자극이 중요한 위험 인자로 알려져 있다.
● 질문: Post ERCP Pancreatitis의 예방을 위하여 어떠한 노력이 필요한가요?
● 해설: PEP의 예방을 위해서는 시술 전, 시술 중, 시술 후로 나누어 접근하는 것이 필요하다. 먼저 시술 전에는 rectal NSAID의 투여를 고려할 수 있으며, 이는 일반 환자군과 고위험군 모두에서 PEP 발생을 유의하게 감소시키는 것으로 알려져 있다. 다만 국내에서는 사용이 제한적이다. 시술 중에는 췌관 자극을 최소화하는 것이 중요하다. Wire-guided cannulation은 contrast-assisted cannulation에 비해 PEP 발생 위험을 낮추는 방법으로 권장된다. 또한 고위험군 환자에서는 예방적 췌관 스텐트 삽입이 전체 PEP뿐 아니라 중등도 및 중증 PEP 발생을 감소시키는 데 효과적이다. 시술 후에는 충분하고 적극적인 수액 공급이 중요하며, 이는 ERCP를 시행받은 환자에서 PEP 발생을 줄이는 데 도움이 된다. 따라서 PEP 예방을 위해서는 시술 전, 시술 중, 시술 후 각 단계에서 근거 기반의 예방 전략을 체계적으로 적용하는 것이 중요하며, 특히 고위험 환자에서는 이러한 전략을 보다 적극적으로 적용하는 것을 고려해야 한다.
Key Messages
1. PEP는 췌관 및 유두부의 손상으로 인한 효소 활성화와 염증 반응에 의해 발생하며, 시술 관련 요인이 중요한 위험 인자로 작용한다. 특히 반복적인 췌관 조영이나 어려운 삽관 등 시술 중 췌관 자극이 PEP 발생에 핵심적인 역할을 한다.
2. PEP 예방을 위해서는 시술 전, 시술 중, 시술 후 단계별로 근거 기반의 전략을 적용하는 것이 중요하다. Rectal NSAIDs, wire-guided cannulation, 예방적 췌관 스텐트 삽입, 적극적인 수액 공급은 PEP 발생 감소에 효과적인 방법이다.
1. PEP는 췌관 및 유두부의 손상으로 인한 효소 활성화와 염증 반응에 의해 발생하며, 시술 관련 요인이 중요한 위험 인자로 작용한다. 특히 반복적인 췌관 조영이나 어려운 삽관 등 시술 중 췌관 자극이 PEP 발생에 핵심적인 역할을 한다.
2. PEP 예방을 위해서는 시술 전, 시술 중, 시술 후 단계별로 근거 기반의 전략을 적용하는 것이 중요하다. Rectal NSAIDs, wire-guided cannulation, 예방적 췌관 스텐트 삽입, 적극적인 수액 공급은 PEP 발생 감소에 효과적인 방법이다.
References
1. Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointestinal endoscopy. 2023;97(2):153-162.
2. Mäkelä A, Kuusi T, Schröder T. Inhibition of serum phospholipase-A2 in acute pancreatitis by pharmacological agents in vitro. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 1997;57(5):401-407.
3. Garg PK, Singh VP. Organ failure due to systemic injury in acute pancreatitis. Gastroenterology. 2019;156(7):2008-2023.
4. Whitcomb DC, Muddana V, Langmead CJ, et al. Angiopoietin-2, a regulator of vascular permeability in inflammation, is associated with persistent organ failure in patients with acute pancreatitis from the United States and Germany. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG. 2010;105(10):2287-2292.
5. Murray B, Carter R, Imrie C, Evans S, O’suilleabhain C. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio pancreatography. Gastroenterology. 2003;124(7):1786-1791.
6. Wang P, Li Z-S, Liu F, et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG. 2009;104(1):31-40.
1. Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointestinal endoscopy. 2023;97(2):153-162.
2. Mäkelä A, Kuusi T, Schröder T. Inhibition of serum phospholipase-A2 in acute pancreatitis by pharmacological agents in vitro. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 1997;57(5):401-407.
3. Garg PK, Singh VP. Organ failure due to systemic injury in acute pancreatitis. Gastroenterology. 2019;156(7):2008-2023.
4. Whitcomb DC, Muddana V, Langmead CJ, et al. Angiopoietin-2, a regulator of vascular permeability in inflammation, is associated with persistent organ failure in patients with acute pancreatitis from the United States and Germany. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG. 2010;105(10):2287-2292.
5. Murray B, Carter R, Imrie C, Evans S, O’suilleabhain C. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio pancreatography. Gastroenterology. 2003;124(7):1786-1791.
6. Wang P, Li Z-S, Liu F, et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG. 2009;104(1):31-40.