34세 여자가 간수치 상승으로 내원하였습니다. 음주력 및 약제 복용력은 없었습니다. 혈액검사 및 초음파 검사는 다음과 같았습니다.

[그림 1] 초음파. 간은 homogeneous echotexture를 보이며 뚜렷한 focal solid hepatic lesion은 보이지 않음.


HBs Ag (+) 로 추가 검사 시행하였으며, HBeAg/anti-HBe (+/-), HBV-DNA 1.7*10(8) IU/mL, ANA(-) AMA(-), IgG 1200 (2650-1600) 소견이었습니다.
Chronic hepatitis B (HBeAg-positive chronic hepatitis B, immune-active phase) 으로 진단하 Tenofovir alafenamide fumarate (TAF) (25 mg/day) 시작하였으며, 4주 후 추적 AST/ALT 26/31로 호전되었습니다.

다음 증례입니다. 64세 남자가 최근 피부가 노래진다고 병원에 왔습니다. 평소 하루 소주 2병정도 마셨다고 합니다. 혈액검사 및 컴퓨터단층촬영 소견은 다음과 같았습니다.


[그림 2] 컴퓨터단층촬영. 불표칙한 간표면을 보이며 복강내 복수가 관찰됨.


황달, 복수를 동반한 비대상성 간경변증으로 경구용 항바이러스제(Entecavir (0.5 mg/day)) 및 복수 조절을 위하여 저염식, 이뇨제를 시작하였습니다. 이후 복부팽만 호전 소견이며, 4주 후 T.bil/D.bil 3.3/2.3 으로 다소 호전되었습니다.

● 질문: 만성 B형간염은 어떤 기준으로 치료하나요?

● 해설:

[그림 3] 만성 B형간염 환자의 치료 개요
 

형간염 바이러스가 활발히 증식하는 경우 간손상이 발생할 수 있으며, 간질환이 진행되고 합병증이 발생할 위험이 증가합니다. 항바이러스 치료로 바이러스 증식을 억제하면, 염증이 호전되며, ALT가 정상화되고, 섬유화가 개선되며, 간암의 발생이 줄어들고, 간질환 사망률이 낮아집니다. 항바이러스 치료 시작을 결정하는 데에는 다양한 요소들이 고려되어야 하는데 크게 1) 간질환의 진행 정도, 2) B형간염 바이러스의 증식 정도, 3) 간손상의 동반 여부에 따라 치료 시작 여부가 결정됩니다[그림 3]. 간질환의 진행 정도는 간섬유화가 진행됨에 따라 만성 간염 또는 대상성, 비대상성 간경변증 상태로 크게 분류할 수 있습니다. B형간염 바이러스의 증식 정도는 혈청 HBV DNA 검사를 통하여 확인할 수 있습니다. 간손상의 동반 여부 확인에는 혈청 ALT가 주로 활용되며 간생검을 통해서 염증 괴사 동반 여부를 확인할 수 있습니다.
현재 우리나라의 국민건강보험 요양급여에서 인정하는 만성 B형 간염의 치료 대상은 기저 간상태에 따라 기준을 달리하고 있습니다. 간경변증이나 간세포암종이 있는 경우에는 혈청 HBV DNA가 검출되면 치료 대상이 됩니다. 만약 간세포암종 및 간경변증이 모두 없는 경우, 혈청 HBV DNA ≥20,000 IU/mL인 HBeAg 양성 간염 또는 혈청 HBV DNA ≥2,000 IU/mL인 HBeAg 음성 간염의 경우, ALT가 정상 상한치의 2배 이상이면 항바이러스 치료를 시작합니다. ALT가 정상 상한치의 1-2배 사이인 경우, 추적 관찰하거나 간생검을 시행(간생검이 곤란할 경우 간섬유화검사(Liver Fibroscan), 자기공명 탄성도 검사(Magnetic Resonance Elastography) )하여 중등도 이상의 염증 괴사 혹은 문맥 주변부 섬유화 이상의 단계를 보이면 항바이러스 치료를 시작합니다.
치료 약제로는 내성 돌연변이 발생의 위험이 적은 entecavir, tenofovir disoproxil fumarate (TDF), tenofovir alafenamide fumarate (TAF), besifovir 중 한 가지를 추천하고 있습니다. TDF는 신기능 및 골대사 장애 등의 특징적인 부작용이 있어서 이에 대한 모니터링이 필요하지만, 임산부에서는 그 안전성이 가장 잘 입증되어 있는 약이기 때문에 임신을 계획하고 있는 가임기 여성에서는 우선적으로 추천됩니다.