- [췌담도] 담도암의 진단 및 치료
- 최영훈 / 성균관의대 삼성서울병원 소화기내과 / 2024.11.05
고혈압, 당뇨 외 특이병력 없던 70세 남자가 검진 복부초음파에서 발견된 간내 종괴로 내원하였습니다. 혈액검사 및 영상검사 소견은 다음과 같았습니다.
WBC 7,850/mm3, Hb 7.3g/dL, Platelet 161,000/mm3
AST 61 U/L, ALT 49 U/L, ALP 225 U/L, GGT 94 U/L, Total bilirubin 0.5mg/dL CA 19-9 432 IU/mL
AST 61 U/L, ALT 49 U/L, ALP 225 U/L, GGT 94 U/L, Total bilirubin 0.5mg/dL CA 19-9 432 IU/mL
[그림1] 복부초음파[그림 2] 복부 CT
복부초음파에서 6.8cm 크기의 heterogenous echoic mass 가 liver segment 7 (S7)에서 관찰되었으며 이로 인한 간내담관의 확장 소견으로 r/o mass-forming cholangiocarcinoma가 의심되었습니다. 복부 CT에서도 S7에 7cm 가량의 mass 가 관찰되었고, 간내담관 중 특히 Right posterior intrahepatic duct 의 확장이 두드러졌으며 늘어난 담관 안에 intraductal growing tumor 의심되는 병변이 보였습니다 (붉은화살표).
[그림 3] 흉부 CT[그림 4] PET-CT
흉부 CT 에서는 middle diaphragmatic area 에 림프절 비대를 보이며 해당 병변은 PET-CT 에서도 hypermetabolic lesion 으로 전이성 림프절 소견을 보였습니다.
● 질문: 이 환자에서 향후 고려해야 할 치료와 추가로 시행해야 할 검사는?
● 해설: 환자는 영상검사에서 distant lymph node 에 전이 소견을 동반한 간내담도암이 가장 의심되는 환자로 수술적 절제는 어려운 상태입니다. 이에 향후 항암치료를 고려해야 하겠으며 그 전에 조직검사를 통한 조직학적 확진이 필요합니다.
[그림 5] Treatment algorithm for cholangiocarcinoma (Nature Rev Gastro Hepatol 2020;17:557–588)
환자는 간내 종괴에 대한 조직검사를 위해 복부초음파를 통한 간조직검사를 시도하였으나 조직검사를 위한 needle 이 지나가는 경로에 늘어난 담관이 위치하여 조직검사 후 담즙 유출 등을 우려하여 복부초음파 통한 조직검사를 시행하지 못하였습니다.
● 질문: 이후 적절한 검사 방법은?
● 해설: 담즙 배액을 통한 intrahepatic decompression 을 위해 내시경역행담관조영술을 통한 담관배액술을 시도해볼 수 있겠으며, CT 에서 intraductal growing tumor 가 의심되었던 환자로 해당 간내담관으로 접근이 가능하다면 brush cytology 를 시도해볼 수 있겠습니다. Brush cytology 검사를 위한 brush의 경우 guidewire 를 타고 들어가 간내담관으로 접근이 비교적 용이하지만 biopsy forcep 을 이용한 검사는 간내담관의 병변으로 접근이 어려운 경우가 있겠으며 최근에는 Spyglass 등의 single operator cholangioscopy 를 이용한 접근이 가능하겠으나 담관 직경이 작은 경우 이를 통한 접근에도 다소 제한이 있을 수 있습니다.
[그림 6] ERCP[그림 7] 복부초음파
환자는 ERCP 시행하여 intraductal growing tumor 부위에서 brush cytology 시행 및 플라스틱 스텐트를 삽입하여 배액술 시행하였으며, 이후에 복부초음파를 통해 간내 종괴에서 조직검사 시행하였습니다. Brush cytology 및 간내 조직검사 모두에서 Adenocarcinoma 로 진단되어 간내담관암으로 조직학적으로 확진되었습니다.
● 질문: 현재 환자에게 권고되는 항암화학요법은?
● 해설: 절제가 불가능한 담도계암에서 현재 권고되는 항암화학요법은 gemcitabine + cisplatin 요법에 immune checkpoint inhibitor 를 병합한 요법인 (1) Durvalumab + gemcitabine + cisplatin 또는 (2) Pembrolizumab + gemcitabine + cisplatin 요법이며 (3) Gemcitabine + cisplatin 요법도 여전히 1차로 사용해볼 수 있는 항암화학요법입니다.
[그림 8] Primary treatment for unresectable and metastatic biliary tract cancers (NCCN guideline version 4.2024)
● 질문: 담도암 환자 등에서 쓰이는 immune checkpoint inhibitor 에 대한 반응을 예측할 수 있는 방법이 있나요?
● 해설: 현재까지 FDA 승인된 immune checkpoint inhibitor 에 대한 biomarker 는 (1) tumor cell 의 PD-L1 발현, (2) High microsatellite instability (MSI-H), (3) High tumor mutation burden (TMB) 이 있으나 이 세가지의 biomarker 도 immune checkpoint inhibitor 에 대한 반응 예측이 30-50% 미만에서만 가능하다고 알려져 있어 새로운 biomarker 에 대한 연구가 필요합니다.
Key Messages
1. 담도암의 치료 방침 결정을 위해서는 우선 절제가능 여부를 판단해야 하며 이를 위해복부 및 흉부 CT를 포함한 검사가 필요합니다.
2. 절제가 불가능한 담도암의 치료를 위해서는 조직학적 확진을 위한 조직검사가 필요하며 항암화학요법을 치료로 고려할 수 있는데 현재 1차로 권고되는 항암화학요법은 (1) Durvalumab + gemcitabine + cisplatin, (2) Pembrolizumab + gemcitabine + cisplatin, (3) Gemcitabine + cisplatin 요법이 있습니다.
3. Immune checkpoint inhibitor 에 대한 반응을 예측하는 biomarker 로는 PD-L1 발현, MSI-H, TMB 가 알려져 있으나 그 예측력이 좋은 편은 아니어서 새로운 biomarker에 대한 연구가 필요합니다.
1. 담도암의 치료 방침 결정을 위해서는 우선 절제가능 여부를 판단해야 하며 이를 위해복부 및 흉부 CT를 포함한 검사가 필요합니다.
2. 절제가 불가능한 담도암의 치료를 위해서는 조직학적 확진을 위한 조직검사가 필요하며 항암화학요법을 치료로 고려할 수 있는데 현재 1차로 권고되는 항암화학요법은 (1) Durvalumab + gemcitabine + cisplatin, (2) Pembrolizumab + gemcitabine + cisplatin, (3) Gemcitabine + cisplatin 요법이 있습니다.
3. Immune checkpoint inhibitor 에 대한 반응을 예측하는 biomarker 로는 PD-L1 발현, MSI-H, TMB 가 알려져 있으나 그 예측력이 좋은 편은 아니어서 새로운 biomarker에 대한 연구가 필요합니다.
References
1. Banales JM, Marin JJG, Lamarca A, Rodrigues PM, Khan SA, Roberts LR, et al. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;17(9):557-88.
2. Valle J, Wasan H, Palmer DH, Cunningham D, Anthoney A, Maraveyas A, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010;362(14):1273-81.
3. Oh DY, Ruth He A, Qin S, Chen LT, Okusaka T, Vogel A, et al. Durvalumab plus Gemcitabine and Cisplatin in Advanced Biliary Tract Cancer. NEJM Evid. 2022;1(8):EVIDoa2200015.
4. Kelley RK, Ueno M, Yoo C, Finn RS, Furuse J, Ren Z, et al. Pembrolizumab in combination with gemcitabine and cisplatin compared with gemcitabine and cisplatin alone for patients with advanced biliary tract cancer (KEYNOTE-966): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10391):1853-65.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Biliary Tract Cancers. Version 4.2024
6. Holder AM, Dedeilia A, Sierra-Davidson K, Cohen S, Liu D, Parikh A, et al. Defining clinically useful biomarkers of immune checkpoint inhibitors in solid tumours. Nat Rev Cancer. 2024;24(7):498-512.
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