- [하부위장관] 거대 무경성 대장 선종 절제를 위한 내시경 점막하 박리술과 분할 점막절제술의 비교
- 조영석 / 가톨릭의대 서울성모병원 소화기내과 / 2024.08.01
거대 무경성 대장 선종 절제를 위한 내시경 점막하 박리술과 분할 점막절제술의 비교
Endoscopic en bloc versus piecemeal resection of large nonpedunculated colonic adenomas
서구에서는 주로 분할 내시경 점막절제술(piecemeal endoscopic mucosal resection, EMR)을 이용하여 거대 편평 선종을 제거하지만, 완전 절제가 쉽지 않아 첫 추적 대장내시경검사에서 재발 잔존 병변이 비교적 높게 발견됩니다. 이러한 병변에서 추적 대장내시경이 적절하게 이루어 지지 않을 경우 예후가 불량한 반면, 조기 추적 검사는 비용 발생 및 환자 불편을 초래합니다. 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 높은 일괄절제율과 낮은 재발률을 보이지만, 시술의 난이도가 높고 천공 등의 합병증이 문제가 될 수 있습니다. 현재까지 내시경점막절제술과 내시경 점막하 박리술을 비교한 무작위 연구는 없었습니다.
Endoscopic en bloc versus piecemeal resection of large nonpedunculated colonic adenomas
서구에서는 주로 분할 내시경 점막절제술(piecemeal endoscopic mucosal resection, EMR)을 이용하여 거대 편평 선종을 제거하지만, 완전 절제가 쉽지 않아 첫 추적 대장내시경검사에서 재발 잔존 병변이 비교적 높게 발견됩니다. 이러한 병변에서 추적 대장내시경이 적절하게 이루어 지지 않을 경우 예후가 불량한 반면, 조기 추적 검사는 비용 발생 및 환자 불편을 초래합니다. 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 높은 일괄절제율과 낮은 재발률을 보이지만, 시술의 난이도가 높고 천공 등의 합병증이 문제가 될 수 있습니다. 현재까지 내시경점막절제술과 내시경 점막하 박리술을 비교한 무작위 연구는 없었습니다.
1. 본 연구는 2019년 11월부터 2021년 2월 기간에 프랑스 소재 6개 상급종합병원에서 시행되었습니다. 직장을 제외한 대장에 위치한 내시경적 치료의 적응이 되는 25 mm 이상의 측방 발육 종양(laterally spreading tumor)을 1:1 무작위로 배정하였습니다. 환자와 병리 의사는 맹검을 유지하였고, 내시경 의사는 시술과 추적검사에서 맹검이 해제되었습니다.
2. 360명의 환자가 ESD군(178명)과 EMR군(182명)으로 무작위 배정되었고, 318명 환자를 대상으로 일차 분석을 시행하였습니다. EMR군에서는 180명(98.9%)에서 변연 열치료(thermal margin ablation)를 시행하였고, ESD군에서는 167명(94.3%)에서 고무 밴드를 이용한 클립 견인을 이용하였습니다. 일차 유효성 평가인 6개월 후 재발은 ESD군에서 1/161명(0.6%), EMR군에서는 8/157명(5.1%)에서 발생하였습니다(Relative risk [RR] 0.12; 95% confidence interval [CI], 0.01-0.96). ESD군에서 R0 절제인 경우 재발이 없었고, EMR군에서 단변량 분석에서 재발에 대한 위험 요인은 없었습니다.
3. 이차 유효성 평가로 기술적 실패율(technical failure rate)은 양 군간에 유의한 차이가 없었고, 실패했을 경우에는 ESD와 EMR을 서로 교차하여 구제 내시경 치료를 시행하였습니다. 시술과 관련된 합병증은 ESD군에서 EMR군에 비해 더 흔하게 발생하였습니다(35.6% vs 24.5%; RR 1.4; 95% CI, 1.0-2.0). ESD군에서 EMR군에 비해 시술 중 천공(5.7% vs. 2.2%)과 지연 출혈(7.9% vs. 5.5%)이 더 흔하였지만, 통계적으로 유의하지는 않았습니다. ESD군 중 1명은 지연 천공, 1명은 중증 용종절제 후 응고 증후군으로 수술이 시행되었습니다.
4. 본 연구에서는 입원 기간 동안 전신 마취 하에 내시경 수술이 이루어 졌다는 제한점이 있습니다.
결론적으로, 이번 연구에서는 EMR에 비해 ESD가 거대 측방 발육 종양 절제 후 부작용 발생 빈도가 높았지만, 6개월 후 재발률을 감소시켜 조기 추적 대장내시경에 대한 필요성을 줄일 수 있음을 보여 주었습니다. 추후 장기 치료 성적을 고려한 비용-경제성 분석 연구가 필요합니다.
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