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대한소화기학회

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[상부위장관] GIST
김일수 / 가톨릭의대 서울성모병원 소화기내과 / 2024.05.02
62세 남자가 건강검진을 위해 시행한 위장조영술에서 확인되는 위분문부의 위암의심 소견으로 내원하였습니다. 환자는 내시경검사에 대한 공포감이 있어 복부 CT 검사를 먼저 시행하였습니다. [그림1]

[그림 1]복부 CT 검사상 위분문부의 2 cm의 결절성 병변이 관찰됨
 

이에 환자를 설득 후 시행한 내시경에서 위 상부체부 소만의 중심부 궤양을 동반한 약 3 cm의 위점막하종양이 관찰되었습니다. [그림2]

[그림2] 위내시경상 위 상부체부 소만의 궤양을 동반한 위상피하 종양이 관찰됨.
 

초음파 내시경에서 약 4 cm 의 크기가 확인되었습니다. 또한 내부의 불균질한 에코가 관찰되며, 불규칙한 변연 소견이 관찰되었습니다.[그림3]

[그림3] 내시경 초음파 소견
 

IGIST 의심 소견으로, 외과에 수술 의뢰하였으며, 쐐기절제술을 시행하였습니다. 수술 후 병리 검사상 5.5cm 의 GIST가 확인되었습니다.

Gastrointestinal stromal tumor, 'intermediate risk' of tumor progression,(by 2002 NIH consensus meeting & 2008 NCCN network) with
1. tumor gross
1) single protruding solid round tumor (tumor size: 5.5x4cm) ---- [stage pT3]
2) no rupture
3) presence of mucosa component
2. location; submucosa & muscle proper
3. tumor histology
1) mitosis count (5 per 50 HPFs)
2) high cellularity
3) necrosis: (2%)
4) nuclear pleomorphism: (no)
5) lymphatic invasion (not identified)
6) vascular invasion: (not identified)
7) tumor cell type (spindle cell type)
4. resection margin status: (free from the tumor) Note-1) Results of the Immunostain ; c-kit (2+), CD34 (3+), actin (partly, 1+), S-100 (-), ki-67 (intermediate labelling)

Intermediate risk의 GIST로 추적 관찰 중에 있습니다.



● 질문: 위상피하종양에 있어 CT검사가 필요한가요?

● 해설: 미국소화기학회와 유럽내시경학회 진료지침에 따르면, CT 단독으로는 위상피하종양의 진단에 제한이 있다고 기술하고 있습니다. 직시내시경 검사나 초음파 내시경 검사의 병행이 중요하겠습니다. 본 증례의 경우 GIST로써 전이 등의 평가에 도움이 되었습니다.


● 질문: 위상피하 종양 중 초음파 내시경 검사를 꼭 시행하지 않아도 되는 경우가 있나요?

● 해설: 일본내시경학회의 진료지침에 따르면 2cm이하의 크기로, 크기가 커지지 않고, 궤양 및 불규칙한 경계가 없는 경우 1~2년 간격의 정기 검사를 할 수 있다고 되어 있습니다. 본 증례의 경우, 직시내시경 검사상 2cm이상의 크기와 궤양이 확인되어 초음파 내시경을 추가로 시행하였습니다.


● 질문: 상피하종양을 절제한다면, 내시경적 절제술과 외과적 수술 중 무엇이 좋은가요?

● 해설: NCCN 지침에서는 GIST에 대해 외과적 수술을 권고하고 있습니다. 그러나 유럽내시경학회와 미국소화기학회 진료지침에 따르면, 병변이 위에만 국한되어 있는 경우 내시경적 절제술을 고려할 수 있다고 되어있습니다. 유럽내시경학회 지침의 경우 35mm 이상의 GIST, 또는 외성장(exophyte)하는 병변에 대해서는 수술을 권고하고 있습니다. 본 증례는 GIST가 의심되는 상황이나, 큰 크기 때문에 수술적 치료를 먼저 고려하여, 조직검사 없이 수술을 의뢰하였습니다.


Key Messages
1. 위상피하종양의 크기가 2cm 이상이거나, 궤양이 동반되거나, 경계가 불규칙한 경우 초음파내시경 등의 추가 검사를 꼭 해야 한다..
2. 절제가 필요한 경우 상황에 따라 개복수술 외의 내시경적 절제술을 먼저 시도할 수 있다.

References
1. Nishida T, Hirota S, Yanagisawa A, Sugino Y, Minami M, Yamamura Y, et al. Clinical practice guidelines for gastrointestinal stromal tumor (GIST) in Japan: English version. Int J Clin Oncol. 2008 Oct;13(5):416-30.
2.Deprez PH, Moons LMG, O'Toole D, Gincul R, Seicean A, Pimentel-Nunes P, et al. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Apr;54(4):412-29.
3. Jacobson BC, Bhatt A, Greer KB, Lee LS, Park WG, Sauer BG, Shami VM. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Gastrointestinal Subepithelial Lesions. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):46-58.
4. National Comprehensive Cancer Network. Gastrointestinal Stromal Tumors (Version 1.2024). 2024.

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