45세 남자가 가슴 화끈거림과 신물이 역류하는 증상 및 이물감으로 내원하였습니다.  위내시경상 식도점막의 손상은 미미하였으나 증상이 지속되었습니다.  PPI에 효과 는 있으나 증상이 충분히 조절되지는 않았습니다.

[그림 1] 위내시경:  식도점막에 미란이나 궤양 같은 점막결손은 없음

⚫ 질문: 2개월 정도의 PPI 표준 치료에도 환자가 증상이 계속된다면 추가로 무엇을더 해볼 수 있겠습니까?

⚫ 해설:

1)  순응도 확인: 약을 규칙적으로, 식전 30분에서 1시간 사이에 잘 복용했는지 평가해볼 수 있겠습니다. 하지만 최근에는 복약 시간은 중요하지 않다는 주장들 이 제기되고 있습니다.

2) CYP2C19 고려 PPI종류 switching: PPI는 'CYP2C19 관련 약물 대사 패턴'에 따라 크게 두 종류로분류됩니다. 대부분의 PPI는  CYP2C19의 영향이 큰  반면, rabeprazole은 영향이 크지 않습니다.  일선에서 CYP2C19검사를 하기에는 용이하지 않으므로 이를 고려해서 약제를 바꿔볼 수 있겠습니다.

3) Splitting 고려: 표준용량 PPI를 하루에 2번 복용하도록 합니다.

⚫ 질문: 그럼에도 불구하고 증상이 지속시 어떤 검사를 추가로 더 해 볼 수 있겠습니까?

⚫ 해설:

1) 식도내압검사

식도내압검사는위식도역류질환에서 식도기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는  데  유용합니다.  아칼라지아  및  원위식도연축(distal  esophageal spasm)의 경우 위식도역류질환과 유사한 증상을 일으킬 수 있다.  식도내압검사는 아칼라지아 나원위식도연축 같은 원발성 식도운동질환의 유무를 감별하는 데 유용합니다.

양성자펌프억제제 치료에서 실패한경우에는, 치료반응이 없는 것인지 아니면 역류로 인한 증상이 아닌지를 감별할 필요가 있습니다. 항역류 수술은 역류성 식도염이 명확하거나 식도의 산 노출이 비정상적으로 많은경우에 도움이 되는데, 식도 내압검사는 항역류 수술 후 삼킴곤란 발생의 원인이 될 수 있는 식도체부운동저하를 파악하기 위해 시행되기도 합니다.

2) 식도산도검사

내시경에서 미란성 식도염이 없는 경우 양성자펌프억제제를 투여하여 치료 반응을 보는 것이 위식도역류질환의 진단에서 일반적으로 시행되는 방법입니다. 식도산도검사는 위산분비 억제제에 치료반응이 없는 환자 또는 비심인성 흉통과 같은 비전형적인 증상을 가진 환자를 평가하거나 항역류수술 시행 전에 비정상적인 산 노출을 알아보기 위해 유용하게 사용됩니다. 식도산도검사를 통하여 단순히 산 역류의 양만을 보는 것이 아니라 역류와 증상과의 상관관계를 봄으로써 양성자펌프억제제 투여시 치료효과 여부를 예측할 수 있는 장점이 있습니다.

식도산도검사는 위산분비억제제에치료반응이 없는 환자 또는 비전형적인 증상을 가진 환자를 평가하는데, 또는 항역류수술 시행 전에 유용하게 이용될 수 있습니다.

⚫ 질문: 약물치료에도 큰 호전이 없을 때 생각해 볼 수  있는 내시경적 치료에는어떤 것들이 있을까요?

⚫ 해설:

1) 경구 무절개 주름성형술 (Transoral incisionless fundoplication; TIF)

경구 무절개 주름성형술 (Transoral Incisionless Fundoplication; TIF, 내시경 무절개 주름성형술)은 복강경이나 개복을 통한 위저주름형성술(fundoplication)대신 내시경을 이용한 위저주름형성술로, 하부식도괄약근 주위로 내적주름(internal plication) or flap을 형성하여 장벽을 강화시키는방법입니다. 대표적인 방법으로는 EsophyX® (EndoGastricSolutions, Inc., Redmond, WA, United States)와 MUSE TM system(Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler System, Medigus,Omer, Israel)가 있습니다.

[그림 2] EsophyX®

2) 고주파치료법 (Radiofrequency ablation),  스트레타

고주파치료법은 고주파에너지를 전달하여 조직의 국소적 손상을 유발하는원리를 이용합니다.  Stretta®  (Mederi Therapeutics, Norwalk, CT, USA)은 위식도 접합부에고주파를 이용한 열에너지를 전달하는 프루브를 통해 국소적 화상을 일으켜 신경전달통로 차단, 일시적인 하부식도 괄약근의 이완의 감소, 조직확장성의 변화 및 벽 두께의 증가로 인한 저항의 증가가 발생함으로써 하부식도 괄약근의 기능을 개선할수 있습니다. 단, 3cm이상의 열공성 탈장이 있는 경우에는 시술을 시행하기 어렵다는 제한점이 있습니다.

[그림 3]

3) 항역류점막절제술 (Anti-reflux mucosectomy)

항역류점막절제술은 최근 위장관 점막 병변의 내시경 치료인 내시경점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)과 내시경 점막하박리술 (Endoscopic SubmucosalDissection,  ESD)이 본격화되면서 연구되기 시작하였습니다.  위식도 접합부의 느슨한 부위에좁히고자 하는 범위를 표시한 다음 ESD or EMR로 시행하여 위식도 접합부

180-300도 점막 일부를 절제하게 됩니다. 점막 결함 (Mucosal defect)후 치유되는 과정을 통해 점막이 수축, 반흔(scar) 형성으로 점막 플랩 밸브(mucosal flap valve)가 형성되어 역류를 감소시키는 원리입니다.

[그림 4] 항역류점막절제술 전 후 내시경 이미지

4) 수술- 위저부 주름술 (Nissen fundoplication)

복강경 항역류수술은위식도역류질환 치료의 중요한 방법 중 하나입니다. 열공성 탈장 등 해부학적 이상이 있고, PPI 반응이 좋으나, 지속적으로 약을 복용해야 하는 환자에 서 복강경 항역류수술을 권할 수 있습니다. 수술요법은 약해진 위식도 접합부에 항역 류 밸브장치를 만들어 역류가 일어나지 않도록 해주는 것입니다. 위저부를 식도 후방 으로 돌려 말아 하부식도조임근을 보강시켜주는수술법입니다.

-  대한소화기학회에서 2012년도에 발표한 위식도역류질환 임상진료지침 개정안 2012 (대한소화기학회지 2012;60:195-218)을 참조하시기 바랍니다.