발송일: 2018년 4월 2일

- 위식도접합부암의 진단적 접근 -

50세 남자가 건강검진 상부위장관 내시경 검사에서 우연히 발견된 위식도접합 부 주위의 이상 소견으로 상급병원으로 의뢰되었습니다. 이 환자의 내시경 검사 소견은 아래와 같습니다. 병변 부위에 대해서 조직 검사를 시행하였고, adenocarcinoma, moderately differentiated로 확인되었습니다.

[그림 1] 내시경 검사 소견

● 질문: 이 환자의 병변의 위치는 어디일까요? 내시경 소견으로 볼 때 이 환자에 서 위식도접합부암의 전구 병변은 무엇인가요?

● 해설: 본 증례는 위식도접합부암 증례입니다. 위식도접합부 (Esophagogastric junction)는 복잡한 해부학적 구조를 가지고 있으며, 일반적으로는 식도 근육과 위 근육이 서로 접하고 있는 부위로 정의됩니다. 내시경으로는 위장관 근육을 관찰할 수 없으므로 내시경에서 관찰 가능한 위주름의 근위부 끝부분을 위식도접합부로 간주합니다. 위식도접합부는 편평상피-원주상피 접합부(squamo-columnar junction, SCJ)와 혼동되어 사용되곤 하는데 SCJ는 회백색의 식도편평상피가 끝나고 핑크색 의 위원주상피가 시작하는 부위로서 흔히 Z(“zigzag”)-line이라고도 불립니다. 하부 식도조임근(low esophageal sphincter, LES)은 하부식도에 위치하며 길이는 약 3 cm가량으로서 횡격막 식도열공 (diaphragmatic hiatus)을 기준으로 일부는 횡격 막의 위, 일부는 횡격막의 아래에 있습니다. LES의 가장 아래에 SCJ가 존재합니다. 일반적으로는 위식도접합부의 표지자로 위주름의 근위측 종말부 (proximal end of longitudinal gastric fold)를 사용하며, 주로 일본에서는 식도하부 책상혈관의 하단 (distal margin of esophageal palisade vessels)을 사용하기도 합니다 (그림 2).

[그림 2] 위식도접합부의 정의

일반적으로 위식도접합부암은 Siewert 분류를 사용하는데, 위식도접합부를 위주 름의 상단으로 간주하고 위식도접합부 상하 5 cm의 범위에 존재하는 암을 크게 3가지 아형으로 나누었습니다. 즉, 위식도접합부 중심으로 식도측 1 cm 및 위측 2 cm 이내에 병변의 중심이 있는 암을 Type II (junctional carcinoma, true carcinoma of the cardia)라고 하고, 그보다 근위부에 위치하면 Type I, 원위부에 위치하면 Type III (subcardial gastric carcinoma)로 분류합니다 (그림 3)

[그림 3] 위식도접합부암의 Siewert 분류

본 증례는 Siewert type I EGJ cancer 이며 식도열공탈장 (hiatal hernia)이 동반되 어 있었으며, 내시경 및 병리 소견에서 EGJ 상방 1.5 cm에 병변의 중심이 위치하 고 있었습니다(그림 4).

[그림 4] 본 증례의 내시경 사진으로 확인할 수 있는 위식도접합부 및 바렛식도

위식도접합부암은 서양에서는 바렛식도(Barrett esophagus)에 동반되어 이차적 으로 생기는 선암이 흔한 반면, 동양 (한국, 일본, 중국 등)에서는 위분문부 점막에 서 발생하는 선암이 대부분을 차지할 것으로 생각되고 있습니다. 하지만 최근 국내에서도 역류성 식도염이 증가하는 추세이므로 향후 본 증례에서와 같이 바렛 식도와 동반된 선암이 증가할 가능성이 있습니다. 본 증례에서는 병변부위 뿐 아니라 주변의 선홍색의 바렛식도 의심 점막에 대해서도 조직 검사를 시행하였으 며, 특수 장상피화생 (specialized intestinal metaplasia)을 동반하는 cardia type columnar epithelium 을 확인할 수 있어 바렛식도가 동반되어 있는 것을 확인할 수 있었습니다. 또한 최종 수술 병리 결과에서도 바렛식도–이형성증–식도선암으로 이행하는 양상을 확인할 수 있었습니다 (그림 5).

[그림 5] 본 증례의 수술 병리 소견: 왼쪽에서 오른쪽으로 바렛식도-이형성증-식도선암으로 의 진행을 확인할 수 있다.

일반적으로 서구에서 바렛식도환자의 식도선암 발생률은 1년에 0.5 % 정도입니 다. 한편 가장 최근의 유럽 연구에서는 1년에 0.12-0.22 %로 보고되었습니다. 국내에서도 바렛식도로 진단되는 환자들이 증가하고 있으나, 아직 식도선암은 증가하고 있지 않기 때문에 우리나라에서의 바렛식도의 임상적인 의미는 불분명 합니다. 적어도 바렛식도로 인한 식도선암 위험도는 우려할 정도로 높은 수준은 아니라고 생각되나, 이에 대해서는 향후 추시가 필요합니다.

(분당서울대학교병원 소화기내과 신철민)