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대한소화기학회

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[상부위장관] 비스테로이드성 소염제(NSAID) 유발성 소화성궤양의 진단 및 치료
김태호 / 가톨릭대학교 부천성모병원 소화기내과 / 2017.04.05
발송일: 2017년 4월 3일(월)
 
71세 남자가 1달 전부터 시작된 식후 상복부 통증 및 간헐적인 구토로 본원에 방문하였습니다. 3달 전 타병원에서 시행한 위내시경에서 특이소견 없었다고 들었다고 하며, 1달 전부터 심해진 근육통 및 관절통으로 약국에서 진통제를 지속적으로 구입하여 복용하였다고 합니다. 본원에서 시행한 복부 X선 검사는 다음과 같은 소견을 보였습니다 (그림 1).
[그림 1] 복부 Plain X-ray 사진
Supine 사진(좌)에서 위 내 가스로 인해 팽창되어 있는 소견과 Erect 사진(우)에서 위 내에 음식물이 차 있는 소견이 관찰되었습니다. 기계적 위 배출 폐색이 의심되어, 위 내 음식물을 L-tube를 이용하여 세척 및 제거한 후 상부위장관 내시경을 시행하였습니다 (그림 2).
[그림 2] 상부위장관내시경 소견(I)
내시경 검사상 십이지장 궤양 소견이 관찰되었으며 십이지장 구부에서 내강 폐색 소견이 관찰되었습니다. 악성궤양을 감별하기 위해 조직검사를 시행하였으며 결과는 악성소견은 관찰되지 않았습니다. 내시경 시 시행한 CLO 검사에서 양성 소견을 보였습니다. 환자는 금식 및 프로톤펌프억제제(PPI)를 1주 사용 후 추적 내시경 검사를 시행하였습니다 (그림 3).
[그림 3] 상부위장관내시경 소견(II)
● 질문: 이 환자에서 추정되는 진단 및 그 원인은 무엇인가요?
● 해설: NSAID의 복용은 위 점막에 손상을 일으켜서 단순한 소화불량에서부터 미란이나 궤양까지 여러 가지 합병증을 유발합니다. 유발 빈도는 보고자 마다 5-50%로 다양하나 일반적으로 10-20% 가량은 NSAID 복용으로 인한 소화불량 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 rheumatoid arthritis로 6개월 이상 NSAID를 복용하고 있는 환자 중 5-15% 는 소화불량 증상으로 NSAID 복용을 중단합니다. 이와 같은 경미한 합병증뿐 아니라, 위궤양 등과 같은 심각한 합병증 또한 6개월 이상 장기 복용 환자의 40%까지 발생합니다. 이중 위궤양과 동반해서 발생할 수 있는 위장관 출혈이나 천공 등 생명을 위협할 수 있는 합병증은 1.5% 가량에서 발생합니다. 최근 노령화의 진행과 함께 심혈관계 질환, 근골격근계 질환 그 외 만성질환으로 아스피린을 포함한 NSAID의 사용이 증가 하고 있으며 이로 인한 위장관계 점막 손상으로 인한 질환이 증가하고 있습니다. NSAID 유발 소화성궤양은 여자에서 빈번하며, 십이지장궤양보다 위궤양에서 더 의미 있게 높은 증가를 보이는 특징이 있습니다. 또한 출혈과 천공 등의 합병증의 빈도 및 기저질환, 사망률, 무증상율이 높은 특징을 보입니다. 본 환자의 경우 3개월전 시행한 내시경 소견상 특이소견이 없었던 점과 최근 1달간 NSAID를 다량 복용한 점 등을 미루어 볼 때 NSAID에 의해 유발된 십이지장 궤양으로 진단해 볼 수 있습니다.
비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 예방과 치료 가이드라인
(대한소화기학회지 2009;54:309-317)

비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 위험인자


- 비스테로이드소염제 관련 소화성궤양 발생의 위험인자는 소화성궤양의 과거력, 고령(65세 이상), 고용량 비스테로이드소염제, 스테로이드 사용, 항응고제 사용, 아스피린을 포함한 비스테로이드소염제의 중복 사용 등이다(근거 수준: 중등도, 권고 등급: 높음).
● 질문: 장기적으로 NSAID를 복용하여야 하는 환자의 경우 반드시 헬리코박터필로리 검사 및 치료를 해야 하나요?
● 해설: 헬리코박터필로리와 아스피린을 포함한 NSAID는 소화성궤양의 두 가지 큰 위험인자입니다. 지금까지의 연구결과 소화성궤양 및 합병증의 병력이 있는 경우에는 헬리코박터필로리 제균치료가 궤양, 합병증 및 재발을 줄일 수 있는 것으로 보고되고 있습니다. 또한 아스피린이나 NSAID를 지속적으로 복용해야 하는 경우에는 삶의 질 향상을 위해 헬리코박터필로리 검사를 해야 하고, 특히 NSAID 초치료 환자의 경우 헬리코박터필로리에 대한 검사를 시행하여 감염되었을 경우 제균치료를 할 것을 권장하고 있습니다. 이는 NSAID 복용 환자에서 헬리코박터필로리 감염이 동반된 경우 그렇지 않은 경우에 비해 소화성궤양의 발생률이 60배, 출혈 발생률이 6배 가량 높았다는 보고가 있는 등 두 가지 인자가 동시에 있을 경우 합병증의 위험이 높아지기 때문입니다.
비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 예방과 치료 가이드라인
(대한소화기학회지 2009;54:309-317)

헬리코박터 감염의 진단과 치료


- 비스테로이드소염제 투약이 필요한 고위험 환자에서 소화성궤양의 예방을 위하여 헬리코박터 감염을 진단하기 위한 조처를 취하고 감염이 확인된 경우 치료를 시행한다(근거 수준: 중등도, 권고 등급: 낮음).
- 비스테로이드소염제 관련 소화성궤양 환자에서는 헬리코박터 감염을 진단 하고 치료해야 한다(근거 수준: 중등도, 권고 등급: 높음).
● 질문: NSAID 및 아스피린에 의한 소화성궤양의 치료는 어떻게 해야 하나요?
● 해설: NSAID 유발 소화성궤양으로 진단되면 현재 사용되던 NSAID나 아스피린을 중단하고 소화성궤양의 표준치료인 PPI나 H2-receptor 길항제(H2RA)를 사용 하는 것이 기본입니다. 그러나 약제를 중단하기 어려운 경우에는 H2RA보다는 PPI를 사용하는 것이 치료에 도움이 됩니다. 특히 고령 및 궤양성 출혈 등 위장관 합병증의 위험성이 높은 경우에는 COX-2 억제제와 PPI를 같이 사용하는 것이 추천됩니다.
비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 예방과 치료 가이드라인
(대한소화기학회지 2009;54:309-317)

비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 치료


- 비스테로이드소염제를 끊을 수 있는 환자의 소화성궤양 치료는 비스테로이드소염제를 사용하지 않는 환자에서 발생한 소화성궤양의 치료와 동일하다(근거 수준: 중등도, 권고 등급:높음).
- H2 수용체 길항제는 비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 치료에 사용할 수 있으나 표준 용량의 H2 수용체 길항제는 비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 일차 혹은 이차 예방을 위해서는 권유되지 않는다(근거 수준: 중등도, 권고 등급: 높음).
- 일반적으로 비스테로이드소염제를 끊지 못하는 환자에서는 이차 예방 목적으로 PPI 혹은 미소프로스톨을 계속 병용 투여할 것을 권장한다.
- 저용량 아스피린을 사용하는 환자에서 소화성궤양 예방을 위한 조치는 일반적인 비스테로이드소염제 사용환자의 경우와 동일하다(근거 수준: 중등도, 권고 등급:중등도). 즉, 아스피린을 중단할 수 있는 경우는 H2 수용체 길항제나 PPI를 사용하고, 아스피린을 지속적으로 사용해야 하는 경우는 PPI를 사용해야 한다.
References:
1. Lee JH1, Lee YC, Jeon SW et al. Guidelines of prevention and treatment for NSAID-related peptic ulcers. Korean J Gastroenterol. 2009;54:309-17.
2. Shim YK, Kim N. NonsteroidalAnti-inflammatoryDrug and Aspirin-induced Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol. 2016;67:300-312.
3. Kim SG, Jung HK, Lee HL et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in Korea, 2013 revised edition. Korean J Gastroenterol. 2013;62:3-26.
4. de Leest HT, Steen KS, Lems WF, et al. Eradication of Helicobacter pylori does not reduce the incidence of gastroduodenal ulcers in patients on long-term NSAID treatment: double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Helicobacter 2007;12:477-485.

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