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대한소화기학회

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[췌담도] 췌관내 유두상 점액종양의 치료
문성훈 / 한림대학교성심병원 소화기내과 / 2019.11.01
췌관내 유두상 점액종양의 치료

69 세 여자 환자가 4년전부터 추적관찰 해오던 췌장의 낭성병변 낭성병변 에 대한 검사를 위하여 내원하였 습니 다. 기저질환으로는 당뇨병 과 골다공증 이 있어서 복약 중이었지 만 그 외 전신상태는 건강하였 습니 다. 췌장의 낭성병변 은 췌장 경부부터 미부까지 여러 개가 있었 으며 가장 크기가 컸던 병변은 췌장 경부에 있으며 1년전 MRCPMRCPMRCPMRCP에서 1.2 cm 이었고 최근 CT 에서 2.0cm .0cm으로 크기가 증가하였고 사진은 다음과 같습니다 .

[그림 1A] 1년전 MRCPMRCPMRCPMRCP: 췌장에 여러 개의 낭성병변들이 낭성병변들이 낭성병변들이 관찰되며 관찰되며 가장 큰 병변의 병변의 직경은 직경은 1.21.2 cm 임.



[그림 1B] CT : 췌장경부의 췌장경부의 췌장경부의 낭성병변이 낭성병변이 직경 2cm 으로 크기가 크기가 증가함 .



● 질문: 환자에게 다음에 다음에 시행할 검사는 무엇입니까 ? 환자의 낭성종양의 크기의 증가가 2년동안 5mm 이상이어서 초음파내시경 검사를 검사를 시행하였습니다 .

● 해설: 2012년 Fukuoka 가이드라인이 발표되었고 이후 2017년에는 Fukuoka 가이드라인을 일부 수정하여 개정된 국제 가이드라인(Revision of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas)을 발표하였습니다. Fukuoka 가이드라인에서는 "worrisome feature"가 있으면 초음파내시경 시행을 권고하고 있는데 2017년 개정된 worrisome feature는 다음과 같이 확장되었습니다.




● 질문: 환자의 초음파내시경에서 5.8mm크기의 벽결절(mural nodule)이 관찰되었으며, 체위의 변화에 따라서 움직이지 않았습니다(그림 2). 환자에게 초음파내시경 유도 아래 세침흡인을 시행하여 4cc 정도의 약간 끈적끈적한 무색의 액체를 획득하 였습니다. 흡인된 낭액에서 시행해야 할 검사는 무엇일까요?



흡인된 낭액에 대하여 세포진검사, CEA, 아밀라아제 검사를 시행하였습니다. 낭액의 CEA는 880 ng/mL이었으며 아밀라아제는 1020 U/L이었으며 세포진 검사에서 악성세포는 관찰되지 않았습니다.

● 해설: 2017년 개정된 국제 가이드라인에 따르면 초음파내시경 유도하 낭액 검사는 낭액의 누출(leakage)에 대한 우려로 인하여 적극 추천되지는 않지만 다음과 같은 해석을 첨부하고 있습니다. CEA >192-200 ng/mL의 기준치는 점액성 낭(췌관내 유두상 점액종양 또는 점액성 낭성종양)의 진단에 있어서 80% 정도의 정확도를 가집니다. 아밀라아제는 췌관내 유두상 점액종양에서 모두 높지는 않고 점액성 낭성 종양에서도 높은 경우가 있습니다. 세포진 검사의 민감도는 낮지만 이형성세포나 악성세포가 관찰될 수 있습니다.

● 질문: 본 환자에서 어떤 수술을 시행하는 것이 좋을까요?
담당의사는 본 환자가 수술에 적합한 전신상태이며 벽결절이 관찰되어서 췌십이 지장 절제술을 시행하였습니다. 췌장 체부와 미부의 병변들은 1cm미만이어서 경과 관찰하기로 하였습니다.

● 해설: 2017년 개정 국제 가이드라인에서 췌장 절제술의 적응증은 다음과 같습니다.




● 질문: 환자에서 췌장 절제검체에 대한 병리검사에서는 고도이형성의 췌관내 유두 상 점액종양으로 진단되었고 절제면은 종양의 침범이 없었습니다. 남아 있는 췌장에 는 1cm미만 크기의 낭성병변이 남아 있었습니다. 환자에서 추적을 위한 다음 영상 검사는 언제 시행하는 것이 추천될까요?
본 환자의 절제면에 종양의 침범이 없고 남아 있는 낭성병변은 1cm미만 크기이며 최근 4년간 변화가 없었던 병변이어서 2-3년 뒤에 CT나 MRI로 추적검사 할 계획입 니다.

● 해설: 2017년 개정된 국제 가이드라인에 따르면 절제면이 정상이거나 PanIN-1A or -1B 이면 음성절제면으로 분류하고, 남아 있는 췌장의 잔여 병변은 절제하지 않은 췌관내 유두상 점액종양의 추적방법에 따릅니다.


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